新型コロナウイルスPCR検査依頼

【新型コロナウイルスPCR検査依頼】

以下の項目をご記入の上送信をお願い致します。別途検体は宅配便にて送付願います。内容確認の上、担当より検査結果などをご連絡させて頂きます。

【検体送付に関する項目】[必須]　※RT-PCR法で検査します。AM着・クール便でお送りください。
送付先：〒243-0014　神奈川県厚木市旭町1-33-5本多ビル3F

①検査依頼本数 [必須]
②宅配便お問い合わせ番号（12桁） [必須]

【受験者名簿】 [必須] ※PCR検査を受ける方のご氏名（フルネーム）のご入力・性別も選択願います。

1	性別
2	性別
3	性別
4	性別
5	性別
6	性別
7	性別
8	性別
9	性別
10	性別
11	性別
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16	性別
17	性別
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19	性別
20	性別
連絡事項など ※その他お伝えしたい内容などあればご記入ください。

スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。