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NEW! ウィルス・消臭対策空間除菌サービス（全部屋＋トイレ）のご注文はこちらからお願いいたします。

【ご注文情報】
1.壁掛けエアコンクリーニング/お掃除機能付きエアコンクリーニング【A】【B】【C】【D】か
2.18ヶ所から選べるハウスクリーニング【E】【F】【G】【H】【I】【J】【K】からご希望お掃除箇所を選択
以下の項目をご記入の上送信をお願い致します。内容確認の上、担当より施工訪問日などをご連絡させて頂きます。

ご氏名 [必須　漢字]
ふりがな [必須　ひらがな]
メールアドレス [必須]
電話番号 [必須]
駐車スペース【有無を選択】 [必須]	有り無し
郵便番号 [必須]
都道府県（＋市など） [必須]
ご住所（町名番地建物名部屋番号など） [必須]
施工訪問日 [必須] ■ご注意点第3希望日までお選び下さい。※第1希望日は必須です。作業員の人員やスケジュールの都合上、お客様ご希望日時とは異なる日時をご案内させていただく場合がございます。 ※パソコンでご覧の場合は『年/月/日』の右端にあるアイコンをクリックして頂き日付を選びます。（Chrome・MicrosoftEdgeをご使用の場合）InternetExplolerでこのページをご覧の場合は『2020-09-11』の様に年月日をご入力下さい。もしフォーム送信時にエラーが発生する場合にはお手数ですがこのフォームの一番下部にあります【連絡事項など】の入力欄にご希望日時をご入力して送信願います。	第1希望[必須] 第2希望第3希望
お客様宅訪問時間帯【可能時間帯を選択】 [必須] ■ご注意点こちらでお選び頂く時間帯は弊社作業スタッフが作業開始するおおよその時間帯になります。例えば『12時～15時』の時間帯をお選びされた場合、当日の他のお客様の作業進捗などによってはお客様宅への到着時間が15時頃となり、その時間からの作業開始とさせて頂く場合もございます。予めご了承下さい。	8時～11時12時～15時16時～19時
施工を行う場所が問題ないかを事前に確認されたい場合、画像をアップロード出来ます [任意] ■ご注意点ファイルサイズは7MBまで。ファイル形式はjpg/jpeg/png/gif。

【セキュリティコード】【チケットID】

セキュリティコード（英数字10桁）※LUXA／au WALLET Marketからお申込みのお客様は【チケットID】 [必須] ■ご注意点セキュリティコードはクーポンのご購入後にお客様の（グルーポンの）マイページ上でご確認頂けます（アルファベットと数字で構成された10桁の番号入力例 BE7465743D）【チケットID】の場合は LUXA-〇〇〇〇〇〇〇-〇の様になります（〇の部分は数字。お客様により異なる数字の羅列）
お掃除箇所 [どちらか必須] 【1.壁掛けエアコンクリーニング/お掃除機能付きエアコンクリーニング】【2.20ヶ所から選べるハウスクリーニング2ヶ所分/3ヶ所分/4ヶ所分/5ヶ所分/6ヶ所分/7ヶ所分/8ヶ所分から選択】 ■ご注意点 1.【A】【B】【C】【D】か 2.【E】【F】【G】【H】【I】【J】【K】からご希望お掃除箇所（台数）を選択し、 2.を選んだ方は1）～18）のご希望お掃除箇所の選択（※□チェックボックスにチェックを付けてください。）、※同じ箇所を複数の場合はご希望数をプルダウンからお選びください。 3）と4）、および7）と8）は分けて選択できません。選ぶ際は、同時に2ヶ所分まとめ併せてとなります。合計で最大8ヶ所分となります。ご購入されたクーポンのお掃除箇所が正しいかのご確認と同じ箇所を複数ご希望の場合は合計数が正しいかご注意ください。例：・浴室クリーニング ⇒ 2ヶ所分のクーポンが必要・エアコンクリーニング ⇒ 2ヶ所分のクーポンが必要・浴室とエアコンクリーニング ⇒ 4ヶ所分のクーポンが必要	【1.壁掛けエアコンクリーニング/お掃除機能付きエアコンクリーニング】【A】【B】【C】【D】複数希望数【2.18ヶ所から選べるハウスクリーニング2ヶ所分/3ヶ所分/4ヶ所分/5ヶ所分/6ヶ所分/7ヶ所分/8ヶ所分から選択】 1）レンジフードクリーニング・内側（シロッコファン、フィルター）複数希望数 2）レンジフードクリーニング・外側（油汚れ・コーティング付）複数希望数 3）浴室クリーニング（浴槽、床、ドア、壁、排水溝、シャワーホース、照明）+ 4）浴室エプロン内クリーニング（エプロン内高圧洗浄、鏡ウロコ取り、浴室乾燥機）複数希望数 5）キッチンシンクステンレス周り・壁面クリーニング複数希望数 6）キッチン五徳・ガスコンロ・グリルクリーニング複数希望数 7）エアコンクリーニング（内側フィン高圧洗浄・コーティング付）+ 8）エアコンクリーニング（カバー、フィルター、室外機）複数希望数 9）トイレクリーニング（コーティング付）複数希望数 10）洗面所クリーニング（コーティング付）複数希望数 11）ベランダクリーニング複数希望数 12）窓サッシ or 網戸クリーニング（各4枚まで）複数希望数 13）排水管クリーニング（洗面台・台所）複数希望数 14）排水管クリーニング（お風呂・洗濯機）複数希望数 15）洗濯機洗浄内部（洗浄）複数希望数 16）洗濯機洗浄外部（洗濯バン・除菌）複数希望数 17）空間除菌クリーニング（ウィルス対策）1部屋複数希望数 18）車内除菌クリーニング1台複数希望数
連絡事項など ※その他お伝えしたい内容などあればご記入ください。

スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。

ウィルス・消臭対策空間除菌サービス

【ご注文情報】
1.グルーポン【A】【B】【C】【D】か
2.LUXA・au WALLET Market ① ② ③ ④ からご希望お掃除箇所を選択
以下の項目をご記入の上送信をお願い致します。内容確認の上、担当より施工訪問日などをご連絡させて頂きます。

ご氏名 [必須　漢字]
ふりがな [必須　ひらがな]
メールアドレス [必須]
電話番号 [必須]
駐車スペース【有無を選択】 [必須]	有り無し
郵便番号 [必須]
都道府県（＋市など） [必須]
ご住所（町名番地建物名部屋番号など） [必須]
施工訪問日 [必須] ■ご注意点第3希望日までお選び下さい。※第1希望日は必須です。作業員の人員やスケジュールの都合上、お客様ご希望日時とは異なる日時をご案内させていただく場合がございます。 ※パソコンでご覧の場合は『年/月/日』の右端にあるアイコンをクリックして頂き日付を選びます。（Chrome・MicrosoftEdgeをご使用の場合）InternetExplolerでこのページをご覧の場合は『2020-09-11』の様に年月日をご入力下さい。もしフォーム送信時にエラーが発生する場合にはお手数ですがこのフォームの一番下部にあります【連絡事項など】の入力欄にご希望日時をご入力して送信願います。	第1希望[必須] 第2希望第3希望
お客様宅訪問時間帯【可能時間帯を選択】 [必須] ■ご注意点こちらでお選び頂く時間帯は弊社作業スタッフが作業開始するおおよその時間帯になります。例えば『12時～15時』の時間帯をお選びされた場合、当日の他のお客様の作業進捗などによってはお客様宅への到着時間が15時頃となり、その時間からの作業開始とさせて頂く場合もございます。予めご了承下さい。	8時～11時12時～15時16時～19時
施工を行う場所が問題ないかを事前に確認されたい場合、画像をアップロード出来ます [任意] ■ご注意点ファイルサイズは7MBまで。ファイル形式はjpg/jpeg/png/gif。

お掃除箇所 [どちらか必須] 【1.グルーポン　ウィルス・消臭対策空間除菌サービス】【2.LUXA・au WALLET Market　ウィルス・消臭対策空間除菌サービス】 ■ご注意点 1.グルーポン【A】【B】【C】【D】か 2.LUXA・au WALLET Market ① ② ③ ④ からご希望お掃除箇所を選択してください。	【1.グルーポン　ウィルス・消臭対策空間除菌サービス】【2.LUXA・au WALLET Market　ウィルス・消臭対策空間除菌サービス】
連絡事項など ※その他お伝えしたい内容などあればご記入ください。

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お気軽にお問い合わせください TEL 046-281-8118 受付時間 9:00〜17:00(日祝除く)

セキュリティコード（英数字10桁）※LUXA／au WALLET Marketからお申込みのお客様は【チケットID】 [必須] ■ご注意点セキュリティコードはクーポンのご購入後にお客様の（グルーポンの）マイページ上でご確認頂けます（アルファベットと数字で構成された10桁の番号入力例 BE7465743D）【チケットID】の場合は LUXA-〇〇〇〇〇〇〇-〇の様になります（〇の部分は数字。お客様により異なる数字の羅列）
お掃除箇所 [どちらか必須] 【1.壁掛けエアコンクリーニング/お掃除機能付きエアコンクリーニング】【2.20ヶ所から選べるハウスクリーニング2ヶ所分/3ヶ所分/4ヶ所分/5ヶ所分/6ヶ所分/7ヶ所分/8ヶ所分から選択】 ■ご注意点 1.【A】【B】【C】【D】か 2.【E】【F】【G】【H】【I】【J】【K】からご希望お掃除箇所（台数）を選択し、 2.を選んだ方は1）～18）のご希望お掃除箇所の選択（※□チェックボックスにチェックを付けてください。）、※同じ箇所を複数の場合はご希望数をプルダウンからお選びください。 3）と4）、および7）と8）は分けて選択できません。選ぶ際は、同時に2ヶ所分まとめ併せてとなります。合計で最大8ヶ所分となります。ご購入されたクーポンのお掃除箇所が正しいかのご確認と同じ箇所を複数ご希望の場合は合計数が正しいかご注意ください。例：・浴室クリーニング ⇒ 2ヶ所分のクーポンが必要・エアコンクリーニング ⇒ 2ヶ所分のクーポンが必要・浴室とエアコンクリーニング ⇒ 4ヶ所分のクーポンが必要	【1.壁掛けエアコンクリーニング/お掃除機能付きエアコンクリーニング】【A】【B】【C】【D】複数希望数【2.18ヶ所から選べるハウスクリーニング2ヶ所分/3ヶ所分/4ヶ所分/5ヶ所分/6ヶ所分/7ヶ所分/8ヶ所分から選択】 1）レンジフードクリーニング・内側（シロッコファン、フィルター）複数希望数 2）レンジフードクリーニング・外側（油汚れ・コーティング付）複数希望数 3）浴室クリーニング（浴槽、床、ドア、壁、排水溝、シャワーホース、照明）+ 4）浴室エプロン内クリーニング（エプロン内高圧洗浄、鏡ウロコ取り、浴室乾燥機）複数希望数 5）キッチンシンクステンレス周り・壁面クリーニング複数希望数 6）キッチン五徳・ガスコンロ・グリルクリーニング複数希望数 7）エアコンクリーニング（内側フィン高圧洗浄・コーティング付）+ 8）エアコンクリーニング（カバー、フィルター、室外機）複数希望数 9）トイレクリーニング（コーティング付）複数希望数 10）洗面所クリーニング（コーティング付）複数希望数 11）ベランダクリーニング複数希望数 12）窓サッシ or 網戸クリーニング（各4枚まで）複数希望数 13）排水管クリーニング（洗面台・台所）複数希望数 14）排水管クリーニング（お風呂・洗濯機）複数希望数 15）洗濯機洗浄内部（洗浄）複数希望数 16）洗濯機洗浄外部（洗濯バン・除菌）複数希望数 17）空間除菌クリーニング（ウィルス対策）1部屋複数希望数 18）車内除菌クリーニング1台複数希望数
連絡事項など ※その他お伝えしたい内容などあればご記入ください。

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